お名前/代表者 （姓）　（名）

フリガナ/代表者 （姓）　（名）

代表者 性別　男性女性

代表者 生年月日　　例）1981/09/04

お名前/お子さま （姓）　（名）

フリガナ/お子さま （姓）　（名）

お子さま 性別　男性女性

お子さま 生年月日　　例）1981/09/04

お子さま 学年　　例）小学3年生

連絡先　　例）0463-25-1211

郵便番号　　例）254-0026

住所　※アパート、マンション名、部屋番号等も必ず入力してください。

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ベルマーレ12入会有無
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