＊は必須項目です。

◆お名前＊

（姓）　（名）

◆フリガナ＊

（姓）　（名）

◆写真添付＊

◆性別

男性女性

◆年齢＊

　例）20歳

◆生年月日＊

　例）1992/09/05

◆学校名・学部＊

◆郵便番号＊

　例）254-0026

◆住所＊

※アパート、マンション名、部屋番号等も必ず入力してください。

◆自宅の電話番号＊

　例）0463-25-1211
（自宅固定電話がない場合は携帯電話番号）

◆携帯電話番号＊

　例）080-1234-5678

◆PCメールアドレス＊

　※半角英数
（原則、パソコンのメールにご連絡させていただきます）
（PCアドレスがない場合は携帯メールアドレス）

◆携帯メールアドレス＊

　※半角英数

◆やってみたいこと＊

◆得意な分野＊

例）
・パソコンでデザインができる。
・手先が器用でなので工作が得意。
・体力に自信がある。
など、なんでも可です。

　

送信後、「あなたのメッセージは送信されました。ありがとうございました。」というメッセージが表示されますと、お申し込みが完了します。申し込み完了後、受付後、担当よりメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。